AANVRAAG TOT TOEKENNEN VAN STEUNMAATREGELEN BETREFFENDE HET CORONAVIRUS (Covid-19)

Identiteit van de schuldenaar

Naam en juridische vorm: <S>klant_naam_titel</S>

KBO-nr.: <S>registration:customer</S>

Identiteit van de aanvrager

Naam, voornaam: <S>klant_naam</S> <S>contact_naam</S>, <S>contact_firstname</S>

Nationaal nummer: <S>klant_natnr</S>

In zijn hoedanigheid van: <S>contact_function</S>

Contactgegevens:	E-mail: <S>contact_email</S>

Tel. nr./gsm: <S>klant_telefoon</S> / <S>klant_gsm</S>

Schuld(en) waarvoor de steunmaatregelen worden gevraagd:

REFERTE/ARTIKELNUMMER	AARD VAN DE SCHULD(1)	VERSCHULDIGD SALDO
Choose an item.
Choose an item.
Choose an item.
Choose an item.

(1) Enkel: bedrijfsvoorheffing, btw, personenbelasting, vennootschapsbelasting, rechtspersonenbelasting.

Motivering van de aanvraag: (Beschrijf kort de financiële moeilijkheden die u ondervindt als gevolg van de hinder veroorzaakt door de verspreiding van het coronavirus, en voeg elk nuttig document toe om u uw aanvraag te staven)

Betalingsvoorstel: …………………… euro per maand

Datum:	Handtekening: