DEMANDE D'OCTROI DES MESURES DE SOUTIEN DANS LE CADRE DE LA CRISE DU CORONAVIRUS (Covid-19)

Identité du redevable

Dénomination et forme juridique : <S>klant_naam_titel</S>

N° BCE : <S>registration:customer</S>

Identité du demandeur

Nom, prénom : <S>klant_naam</S> <S>contact_naam</S>, <S>contact_firstname</S>

Numéro national : <S>klant_natnr</S>

En qualité de : <S>contact_function</S>

Données de contact :	E-mail : <S>contact_email</S>

N° tél/gsm : <S>klant_telefoon</S> / <S>klant_gsm</S>

Dette(s) pour laquelle/lesquelles la demande de mesures de soutien est faite :

REFERENCE/NUMERO ARTICLE	NATURE DE LA DETTE (1)	SOLDE RESTANT DU
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(1) Uniquement : précompte professionnel, TVA, impôt des personnes physiques, impôt des sociétés, impôt des personnes morales.

Motivation de la demande : (Décrivez brièvement les difficultés financières auxquelles vous êtes confrontés suite à la propagation du coronavirus et joignez tout document utile à votre demande)

Proposition de montant à payer : …………………… euros par mois

Date :	Signature :